A obesidade é no momento, um grave problema de saúde, merecendo por parte da sociedade um posicionamento firme, principalmente em relação aos hábitos alimentares e à inatividade da população. É hoje a segunda causa de morte evitável no mundo ocidental e vem crescendo de forma desproporcional, atingindo principalmente a população mais carente e as mulheres. No Brasil cinqüenta por cento da população está acima do peso normal.

Contamos com quase cinco milhões de obesos mórbidos e já foram realizadas vinte mil cirurgias bariátricas. No estado obeso, o paciente fica propenso a ter várias doenças, sendo as cardiovasculares, como hipertensão, doenças coronarianas (infarto agudo), acidente vascular cerebral (trombose), as mais frequentes e graves. A presença do diabetes aumenta em muito o risco de vida (só vinte por cento dos diabéticos tipo II são magros). O tratamento com dieta e medicamentos nos obesos mórbidos, tem tido um alto índice de recorrência, com retorno do peso, ao patamar do início do tratamento.

A cirurgia de obesidade tem obtido um alto índice de reversão do quadro, com a melhora de certas co-morbidades tais como: degeneração óssea, apneia do sono, hipertensão e diabetes. Ao decidir pela cirurgia de obesidade ou bariátrica é importante que você análise bem alguns pontos importantes:

• Você é feliz com o seu estado obeso?
• Você está ciente dos riscos de ser obeso (a) mórbido (a)?
• Já tentou todas as formas de tratamento medicamentoso e dietético?
• Você esta ciente dos riscos da cirurgia?

A cirurgia de obesidade ou bariátrica é uma forma alternativa no tratamento para a obesidade mórbida, que vem obtendo resultados a curto e longo prazo superiores aos demais tratamentos.

No passado, a grande maioria dos pacientes com obesidade, ficava restrita ao tratamento medicamentoso e, após o insucesso, nada mais lhe restava a não ser conviver com a depressão ou com as possíveis complicações futuras. Hoje dispomos desse tipo de tratamento para melhorar a qualidade de vida daquele com obesidade.

Ao se decidir pela cirurgia de obesidade não tenha como prioridade os seus problemas emocionais particulares ou a estética. Tenha sim, a consciência que você como obeso mórbido possui uma doença grave (2ª causa de morte evitável no mundo ocidental) e que, portanto, necessita de um tratamento.

A estatística demonstra que a cada 75 pacientes operados de obesidade, evita-se a morte de um paciente com obesidade em 11 anos. Ao se comparar pacientes com obesidade que foram operados de obesidade com os que fizeram dieta para obesidade, a mortalidade em 7 anos foi para o primeiro grupo de 0,4% e para o segundo grupo de obesidade, 0,6%. Paciente com obesidade de longa data, portadores de diabetes e / ou doença cardiovascular e que se submeteram à cirurgia de obesidade, reduziram sua taxa de mortalidade de 40 para 23%, por doenças cardiovasculares.

Tentar analisar caso a caso se torna muito difícil. Certamente esta epidemia se deve ao progresso da civilização. Hoje temos facilidade de adquirirmos os alimentos cada vez com mais calorias (pão, chocolate, pizza, macarrão, etc.) e redução de gastos energéticos para produzi-los. No nosso dia a dia, gastamos menos energia até para trabalharmos (carro, moto, metro, trem, ônibus, escada rolante, elevador e etc.). Ao nos divertirmos também fazemos pouco esforço: televisão, internet, playstations que tem jogos de futebol, tênis, etc.

Na fase inicial das cirurgias de obesidade tínhamos como imagem do obeso, aquele que comia dois a três pratos de comida por refeição, cinco sanduíches, litros de cerveja, ou seja, um glutão. Com o passar do tempo começamos a observar que a grande maioria dos obesos não possuía este perfil e sim o de beliscador contínuo de alimentos com muita caloria. Outro detalhe é que o obeso em repouso gasta menos energia que o magro. O portador de obesidade carrega uma mensagem desde da época das cavernas, que salvou a criatura humana da fome, pois enquanto o magro morria de desnutrição por não conseguir comida, o obeso (que na época era magro por não ter alimentos), conseguia sobreviver. Mas os tempos mudaram e hoje joga contra o obeso. O código genético do obeso faz com que uma serie de hormônios e receptores atuem para poupar o gasto energético aumentando a reserva, que associado à redução destes gastos irá levar a uma obesidade de difícil tratamento médico. Ainda existem cinco por cento dos obesos que possuem causas outras como: uso de corticóides e alterações glandulares que não são passiveis deste tipo de tratamento cirúrgico.

Antes de se operar um obeso é necessário uma avaliação do endocrinologista para descartar estas possibilidades. Portanto antes de procurar o cirurgião de obesidade ou bariátrico converse com o seu endocrinologista sobre sua possibilidade de tratamento da obesidade clinicamente.

É necessário que não tenha nenhuma outra causa endócrina e que tenha tentado tratamento clínico para emagrecer, por pelo menos três anos. Para se conceituar um obeso criou-se o IMC (OMS).

Para calcular o seu IMC divida o seu peso, pela altura ao quadrado (vide em calcule seu IMC). Se o resultado do seu IMC for igual ou maior que 40, você é portador de obesidade mórbida, com indicação de cirurgia da obesidade. Se o seu resultado for igual ou maior que 35 e, além disso, possuir diabetes, hipertensão, triglicérides e colesterol muito elevados, doenças articulares graves e apnéia do sono, também terá indicação de cirurgia. Logicamente não deverá possuir nenhuma doença grave que o coloque em risco na cirurgia (p.ex: enfisema, cirrose, insuficiência cardíaca), não ser alcoólatra, consumidor freqüente de drogas, possuidor de doença psiquiátrica grave (p.ex: esquizofrenia, bipolaridade, depressão) e ter idade entre 18 anos e 62 anos.

Classifique seu estado atual de peso:

IMC = PESO / (ALTURA X ALTURA)

PESO IDEAL = ALTURA X ALTURA X 25

EXCESSO DE PESO = PESO ATUAL - PESO IDEAL

IMC	TIPO	GRAU	RISCO
< 18	MAGREZA	0	ELEVADO
18 a 24.9	NORMAL	0	BAIXO
25 a 29.9	SOBREPESO	0	AUMENTADO
30 a 34.9	OBESIDADE	I	MODERADO
35 a 39.9	OBESIDADE	II	GRAVE
40 a 49.9	OBESIDADE MÓRBIDA	III	MUITO GRAVE
50 a 60	SUPEROBESO	IV	MUITO GRAVE
> 60	NANOOBESO	V	GRAVÍSSIMO

As cirurgias podem ser divididas em restritivas, mistas e disabsortivas. As restritivas funcionam reduzindo a quantidade de comida que você ingere. Como exemplo temos a cirurgia de banda e a colocação de balão endoscópico.

Em relação às mistas temos a mistura de uma restrição importante com pouca disabsorção (Bypass gástrico) ou uma pequena restrição com uma disabsorção predominante (cirurgia de derivação biliopancreática).

Colocação de balão endoscópico

O procedimento é realizado com a colocação endoscópica de um balão com mais ou menos 750ml de soro, em seu interior, na parte alta do estômago. Consegue reduzir o seu peso em 10 a 20 quilos, associado à dieta hipocalórica e exercícios.

Só poderá ser mantido no máximo por seis meses, sendo retirado também por endoscopia. O problema é que após a sua retirada, poderá retornar ao seu peso inicial, se não mantiver a dieta e o exercício. Tem que ter uma disciplina muito grande.

Está indicado mais no sobrepeso ou no obeso grau I ou no superobeso, que necessita de reduzir seu peso como preparo, para uma cirurgia mais segura, ou naqueles pacientes com obesidade mórbida, que tem contra-indicação clinica, para cirurgia de obesidade.

Cirurgia de banda ou mais conhecida como do anel?

É realizada através de videolaparoscopia, com menor risco de complicações. Sua restrição se deve à colocação de uma prótese circular na parte alta do estômago. O seu resultado final não tem sido igual às demais cirurgias, com uma perda média de quarenta a cinqüenta por cento, do excesso de peso. O paciente continua com fome, transgredindo normalmente com doces cremosos tipo milkshakes e leite condensado.

Sua indicação no momento se restringe à pacientes com alto risco de saúde, jovens, com menos de 18 anos ou idosos que necessitam de uma perda ponderal baixa. Problemas com as próteses tem contribuído para aumentar a sua morbidade e mortalidade.

Cirurgia de gastrectomia vertical (Sleeve)

Normalmente realizada por videolaparoscopia, tem tido uma boa aceitação por muitos cirurgiões brasileiros e americanos. Seus índices de complicações e de mortalidade são menores que bypass. A retirada de 70% do estômago, transformando-o em um tubo, se mostra um potente tratamento cirúrgico de obesidade redutor e anorexígeno, ao retirar também um hormônio indutor da fome (grelina) produzido no fundo gástrico. A perda de peso em 02 anos fica em torno de 60 a 65%, não necessitando o uso de vitaminas diariamente.

By - pass gástrico

Cria-se um novo estômago com a capacidade de mais ou menos 50ml de líquido (restrição), colocando-se uma alça proveniente deste novo estômago, a mais ou menos 120 cm do intestino inicial (disabsorção leve). O paciente obeso operado de bypass também reduz a produção de grelina, reduzindo assim a fome. Quando comemos alimentos com muitos carboidratos (doces, massas, etc.) estes são absorvidos na parte inicial do intestinal, quase nada chegando ao intestino na sua parte distal (final).

Nesta cirurgia consegue-se levar o alimento para a parte mais distal do intestino bloqueando-se também a saciedade. É a mais utilizada no Brasil e EUA, com resultados de 60% a 70% de perda do excesso de peso. Seu controle clinico pós-operatório se torna mais fácil que as cirurgias de derivação biliopancreatica.

Cirurgia de derivação biliopancreática

Neste caso o estômago é reduzido em cinqüenta por cento, permitindo que o paciente se alimente em maior quantidade que o By-Pass, mas o intestino que sai do estômago e absorve o alimento, é reduzido de oito metros para dois metros, sendo conectado com o intestino distal a 50cm da sua parte final. Seu resultado de emagrecimento é semelhante ao By-pass, mas seu controle clinico, em virtude da disabsorção e das complicações que possam a vir ocorrer em virtude destas, a faz para muitos cirurgiões, indicá-la em pacientes selecionados (p.ex.compulsivos).

O outro aspecto é o custo pós-operatório, em virtude da necessidade de se comer grande quantidade de carne vermelha e pouca gordura para não ter aquela incomoda diarréia.

Conclui-se, portanto, que poderemos ter várias alternativas para o tratamento cirúrgico da obesidade, sendo analisado para cada paciente uma modalidade cirúrgica. Na minha experiência a grande maioria se enquadrou bem com a cirurgia do Bypass (Capela), embora estejamos encorajados com a gastrectomia vertical (Sleeve).

A cirurgia de obesidade tem complicações ?

Não existe cirurgia que não apresente complicações. O próprio paciente com obesidade, como já vimos anteriormente, apresenta predisposição a complicações. Uma das mais temidas é a trombose venosa aguda (01 a 02 %) com inchaço agudo das pernas, podendo evoluir para o deslocamento do trombo para os pulmões, embolia pulmonar, com alto risco de morte.

Nas cirurgias do aparelho digestivo (câncer do estômago, intestino, etc.) vivemos o temor de parte da sutura (costura) se soltar levando à formação de fístulas (saída de liquido intestinal pelo local do dreno-01%), ou até mesmo uma ruptura aguda ampla da sutura (deiscência) com saída de liquido intestinal para o peritônio (01%). Esta complicação temível poderá acarretar infecção cirúrgica generalizada. Mas, apesar disto tudo, temos conseguido uma taxa de mortalidade (0,5%) e de complicações sem óbitos (6,5%), dentro dos padrões nacionais e internacionais.

Ao compararmos a taxa de mortalidade com a de outras cirurgias iremos verificar que ela é baixa na cirurgia de obesidade (cirurgia de quadril=3 a 8%; cirurgia de câncer gástrico = 5 a 10%; cirurgia cardíaca em obesos = 6%; cirurgia de tumor de esôfago = 45%). Se formos comparar a taxa de mortalidade entre os que estão esperando a cirurgia de obesidade com a dos operados, iremos observar que os da fila morrem cinco a sete vezes mais do que os operados, num período de dois anos. As complicações a longo prazo (5 a 10%) tem sido nutricionais: como erros alimentares e de mastigação; recidiva da obesidade mórbida: pelo que foi citado anteriormente, associado ao fato de não mais se submeter ao acompanhamento da equipe e de que quando comparece, não fazer o que está sendo solicitado, como, por exemplo, fazer atividade física freqüentemente.

Quais as complicações da obesidade ?

Foi propositalmente colocado doença obesidade, para que os obesos e seus familiares entendam que se trata de uma doença com graves repercussões para o organismo do obeso, além da perda da auto-estima. Ao passarmos pelos ambulatórios e hospitais iremos verificar que a presença dos obesos é mais freqüente que a dos magros. Hoje a obesidade é uma epidemia que irá custar aos governantes da saúde um gasto operacional muito elevado.

No Brasil são quase que cinco milhões de obesos mórbidos e em nosso País, já foram realizadas quase que vinte mil cirurgias bariátricas. Um obeso entre 25 e 40 anos tem uma taxa de mortalidade 12 vezes maior e uma perspectiva de vida 22% reduzida (+/-12 anos). Doenças cardiovasculares como hipertensão, doenças coronarianas (infarto agudo), acidente vascular cerebral (trombose), varizes, erisipela, trombose venosa dos membros inferiores, são bem mais comuns nos obesos que nos magros, isto se não for associado ao diabetes tipo II, fato que aumenta em muito o risco de vida. Degeneração óssea, principalmente da coluna, joelho e quadril. Apnéia do sono com risco de morte súbita. Taxas mais elevadas de câncer de mamã, de cólon, de próstata. Ginecomastia, ovário policístico, eclampsia, cálculo de vesícula e doença do refluxo tem aumentado ultimamente na mesma proporção da obesidade.

Outro fato que deve ser lembrado é que ao operarmos um obeso mórbido por qualquer outra patologia, como uma apendicectomia ou cesariana, o risco de complicações e morte é maior. Complicações respiratórias, cardíacas e de trombose venosa aguda com evolução para embolia pulmonar, são bem mais frequentes entre os obesos. Portanto, a qualidade de vida do obeso quer física como mental, melhora muito quando o obeso emagrece. Infelizmente ou felizmente, depende da visão crítica de cada um, a cirurgia é hoje o melhor recurso de tratamento para o grande obeso ou obeso mórbido, embora tenha contra si, os riscos de mortalidade, complicações e recidiva da obesidade mórbida, que graças ao nosso bom Deus, tem sido muito reduzidos.

Sempre fica aquela ansiedade pela cirurgia e etapas são esquecidas. O seu plano de saúde é uma das etapas a ser verificada. Após isto o primeiro passo será ir ao endocrinologista para que este envie ao cirurgião bariátrico, um parecer escrito com encaminhamento, para cirurgia de obesidade.

Ao realizar a consulta com o cirurgião de obesidade será verificado se o paciente com obesidade tem ou não indicação de cirurgia. Se tiver indicação de cirurgia de obesidade, exames pré-operatórios serão solicitados. Cada cirurgião possui sua rotina por tanto, exames pré-operatórios solicitados por outros, serão anexados, mas não definitivos.

Uma outra etapa importante é a de comparecer à reunião gratuita dos obesos, com seus familiares (marido, pais, filhos que não sejam mais crianças). Este passo é de suma importância, pois lá serão esclarecidas todas as suas dúvidas, na presença de obesos já submetidos à cirurgia.

Os exames pré-operatórios para a cirurgia de obesidade solicitados normalmente são:

• - Sangue completo, urina e fezes;
• - Endoscopia digestiva alta, ultrassonografia abdominal, ecocardiografia, ecodoppler de membros inferiores, espirometria, raios-X de tórax e eletrocardiografia;
• - Risco cirúrgico, avaliação do psicólogo, psiquiatra, nutricionista e endocrinologista;

Tendo realizado os exames pré-operatórios será então encaminhado à cirurgia de obesidade. Jamais enquanto se prepara para cirurgia fazer qualquer despedida alimentar, pois em caso de peso elevado, irá realizar um preparo com o nutricionista para a cirurgia de obesidade e, se não estiver tão elevado o seu peso, a manutenção deste será importante para a diminuição das possíveis complicações pós-operatórias.

A internação se dará no dia da cirurgia após jejum de 8 horas e dieta sem abusos ou despedidas, no dia anterior ao da cirurgia de obesidade. Após o término da cirurgia de obesidade, passará a noite na unidade intensiva, mais como uma forma de precaução. No dia seguinte será encaminhado ao seu quarto já caminhando normalmente, iniciando a dieta liquida. No outro dia terá alta. No primeiro mês fará uso de dieta líquida para se acostumar com novo estômago e evitar fístulas. A retirada de pontos e drenos se fará no 12º dia de pós-operatório.

Ao termino do primeiro mês, sob orientação do nutricionista, inicia dieta pastosa por quinze dias e caminhada. Após o terceiro mês a dieta é liberada, restringindo-se bagaços, cascas de frutas, açúcar e bebida alcoólica. A mastigação deverá ser feita sempre lentamente. Possíveis problemas nutricionais como anemia, queda de cabelo, serão corrigidos com as consultas mensais. O exercício físico será liberado após o terceiro mês e a cirurgia plástica após o décimo quinto mês. O retorno ao trabalho irá depender de cada paciente, mas em média de quinze a vinte dias, após a cirurgia. Todas estas orientações e outras demais dúvidas serão discutidas nas reuniões de obesidade, com mais profundidade. Veja o dia e o local da próxima reunião.